L6: Perdagangan Internasional dalam Kesihatan

Pada era Globalisasi, perdagangan internasional makin meletup. Walaupun beberapa kerajaan (contohnya Malaysia) masih tidak terbuka 100 peratus, aliran eksport-import memang makin bercambah. Hal ini berbeza dengan zaman Melaka, yang peraturan perdagangannya tidak seketat sekarang, namun perdagangannya tidak serancak kini.

Kesihatan merupakan salah satu bentuk perkhidmatan, dan perkhidmatan merupakan suatu perniagaan dan perdagangan. Kawan-kawan, doktor adalah bukan saja seorang artis + saintis, tetapi juga pegawai kebajikan + businessman.

4 Mode Pedagangan Antarabangsa dalam Membekalkan Perkhidmatan1,2

Menurut GATS, Terdapat 4 Jenis Perdagangan Antarabangsa dalam membekalkan perkhidmatan iaitu:

1. Perdagangan Melangkaui Sempadan (Cross-Border Supply)

Pengguna berada di negaranya, pengeluar perkhidmatan berada di negaranya juga, cuma kepakaran, dan perkhidmatannya diberi melalui medium-medium komunikasi.

Perkhidmatan disediakan tanpa bertemu muka antara pengguna dan pengeluar.

Di US, hospital-hospital mereka mengupah pakar radiologi di India (yang berada di India) untuk menterjemah hasil radiologi (x-ray, CT-Scan, dsb), kerana upahnya lebih murah. Mereka menghantar gambar radiologi melalui internet, dan mendapatkan konsultasi dan terjemahan radiologi itu melalui internet juga.

2. Konsumsi di Luar Negara. (Pelancongan Perubatan - Medical Tourism)

Pengguna, ke luar negara untuk mendapatkan perkhidmatan kesihatan di luar.


Contohnya, rakyat Malaysia pergi ke Thailand untuk pembedahan menukar jantina atau "memuatkan" silikon/garam dalam payudara.

3. Kehadiran Komersial

Pengguna berada dalam negara, tetapi terdapat pihak dari luar negara yang melabur di sektor kesihatan negara pengguna. Pengguna dan pengeluar perkhidmatan berada dalam satu negara, dimangkinkan oleh pelaburan asing

Contohnya, Columbia Asia sebuah syarikat beribu pejabat di Malaysia, melabur dan mempunyai beberapa kemudahan kesihatan di India.2

4. Kehadiran Natural

Pengguna berada dalam negara, tetapi terdapat tenaga kepakaran dari luar negara diambil bekerja dalam sektor kesihatan negara pengguna.

Di Malaysia, kerajaan mempromosi kehadiran natural dengan menggalakkan pakar (specialist) dari Timur Tengah dan negara Asia lain untuk bekerja di Malaysia. Kehadiran doktor asing ini dikenali dengan istilah Natural Presence (Kehadiran Natural).3

Kos merupakan antara salah satu faktor terjadinya perdagangan dalam kesihatan.
Kos kesihatan yang mahal di US menggalakkan rakyatnya untuk pergi ke negara lain untuk mendapatkan perkhidmatan perubatan.

1. Lecture Note
2. Wikipedia: General Agreement on Trade in Services
3. Wikipedia: Columbia Asia

P2: Audit Klinikal

Audit Klinikal? Apa tu? Check duit dalam hospital atau klinik ker?

Sebenarnya tidak, audit klinikal itu tak der kaitan dengan duit langsung. Tapi, audit klinikal, seperti konsep audit, merupakan evaluasi atau pemeriksaan individu, organisasi, proses, enterprise, projek atau produk, untuk meningkatkan mutunya.

Audit Klinikal adalah proses yang bermatlamatkan peningkatan mutu untuk membaiki perawatan pesakit dan hasil-hasilnya dengan semakan rawatan secara sistematik mengikut kriteria eksplisit dan implementasi perubahan.1

Audit Klinikal merupakan salah satu elemen Clinical Governance. Clinical Governance bermaksud sistem yang mengawal selia peningkatan mutu perkhidmatan kesihatan secara bersih dan boleh dipecaya.

Clinical Governance dan Tiang-Tiangnya.

Jenis-Jenis Audit

Terdapat 4 jenis audit paling umum dalam Audit Klinikal.

1. Audit Berbasis Standard
   
2. Pemantauan Insiden Kritikal dan Penapisan Kejadian Adverse (Adverse occurrence screening and critical incident monitoring)
3. Ulasan Peer (Peer review)
4. Survei Pesakit dan Kumpulan Fokus.2

Prosedur

Di dalam lecture, kita mostly fokus pada Audit Berbasis Standard. Prosedur Audit Berbasis Standard adalah1:

1. Mengenalpasti masalah dan isu.
2. Mendefinisi kriteria dan standard
3. Mengumpul data.
4. Membandingkan prestasi dengan kriteria dan standard
5. Mengimplementasi perubahan
6. Mengekalkan penambahbaikan

1. Lecture Note
2. Practical Session
3. Wikipedia Clinical Audit

L5: Oh Abang Dewa Yama~!

वैद्यराज नमस्तुभ्यं यमराजसहोदर
यमस्तु हरति प्राणान् वैद्यो प्राणान् धनानि च

vaidhyar aja namah tubhyam yamar ajasahodara
yamah tu harati pranam vaidhyar ajah dhanani cha

Wahai Waidya (doktor), kepadamu aku sembah, sang Abang Yama (Dewa Kematian),
Yama mencuri nyawa, tetapi waidya mencuri nyawa dan harta.

Subhashita Sangraha1

Isu masalah doktor mengeksploitasi pesakit secara kewangan bukan lagi satu perkara baru. Subhashita Sangraha, merupakan salah satu koleksi kata-kata hikmah dalam Sanskrit, dan ditulis sejak zaman sebelum masihi lagi. Kata-kata di atas merupakan salah satu frasanya, sarkasme kepada para doktor.

Namun, tahukah korang, pada zaman moden ni, doktorlah antara paling sikit gaji relatif kepada beban kerja mereka. Cuba korang hitung gaji pokok doktor, di bahagi dengan jumlah jam dan beban mereka harus bekerja. Sikit kan? Terima kasih tak terhingga kepada mekanisme pembayaran kepada doktor, yang merupakan salah satu mekanisme dalam Managed Care (pengurusan untuk mengurangkan kos perubatan).

Bagaimana Mekanisme Pembayaran kepada Perkhidmatan Doktor ditetapkan?

Mekanisme pembayan doktor ditetapkan berdasarkan perjanjian antara doktor dengan pesakit, ataupun pihak ketiga yang mewakili . Pihak ketiga di sini termasuklah pihak insurans sosial, pihak insurans komersial, Health Maintenance Organizations (ada di US), atau pun kerajaan. Metod, cara pembayaran, tarif perkhidmatan, jenis perkhidmatan, dsb ditetapkan dalam perjanjian tersebut.

Siapa yang Bayar? Kenapa Beza-Beza?

Sistem Kewangan Kesihatan, merupakan salah satu sistem paling rumit dan kompleks - Gabungan antara sosialisme dan kapitalisme. Sistem Kewangan Hospital Awam berbeza dengan Hospital Swasta. Dan di Hospital Awam pula, ada sebahagian perkhidmatan dianggap sebagai komersial, dan ada yang dianggap sebagai tidak komersial. Kalau bagi lecture 2 jam pun tak habis nak cakap. Apatah lagi nak tulis.

Cara Mekanisme Pembayaran kepada Doktor2

Macam inikah Doktor mendapat bayaran daripada perkhidmatannya?

1. Bajet Global
   
2. Per Kepala (Capitation)
3. Bayaran berbasis Kes Diagnostik (DRG)
   
4. Per Diem
5. Bajet "Line Item"
   
6. Bayaran untuk perkhidmatan (Fee-for-Service)
   

Dalam 7 ni, hanya yang ke-6 sahaja yang retrospektif (perkhidmatan dulu, then baru dapat duit), yang ke-5 boleh jadi dua-dua, dan yang lain tu, adalah bayaran prospektif (bayar dulu, baru bagi perkhidmatan)

Dalam lecture, kita belajar ada 3 yang utama iaitu

1. Fee-for -Service (Bayaran untuk perkhidmatan),
2. Capitation (Per Kepala)
3. Salary (berbasiskan waktu dan bajet, seperti per diem).

So, yang 3 ni saya nak bincang kat sini tambah lagi 1, iaitu DRG.

Biasanya, dalam perkhidmatan kesihatan awam, kat hospital-hospital atau klinik kerajaan, biasanya doktor dapat duit dengan gaji, atau bayaran per kepala, atau bayaran per kes.

GAJI PER WAKTU

Contohnya kalau gaji (per waktu), so katakanlah, doktor kerja daripada 6 pagi sampai 5 petang, rate sejam RM 7, maka, calculate la, sehari RM 77, sebulan RM 2310 ringgit. Tapi bayaran dia dah bagi awal-awal bulan dah. Means, tak tolak cuti whatsoever. Kerajaan* memang dah bajet kita kerja banyak tu, dah tolak dengan kemungkinan EL (Emergency Leave), cuti bersalin, cuti ambil anak, cuti umum dsb. Dan dorang dah bagi gaji siap-siap.

Mekanisme ini menggalakkan doktor untuk berada di tempat dia berkerja, tapi tak tau la tentang perkhidmatan yang diberikan. Kalau kerja Over Time, OMG~! dapat gaji lebih kan? So, dapat bayaran lebih secara retrospektif. Syaratnya orang kerja Over Time, waktu kerja yang betul-betul (0800-1700) kena ada. So, mestila dorang lebih semangat kerja kat Hospital waktu sebenar dan lebih masa.

CAPITATION (Per Kepala)

Kalau contoh pembayaran ikut "per kepala", pun sama. Kerajaan* bajet ade 1200 orang kat suatu tempat, dan ada sorang doktor untuk dorang. So, dorang kira, satu kepala RM 2 ringgit. So, dapatlah doktor tu RM 2400 gajinya. Tak kiralah kalau semua 1200 orang tu pergi 1000 kali pun, still bajetnya ada RM 2 per kepala. Kalau tak ada yang jumpa doktor, fuh, baguslah. Maksudnya kesihatan negara bagus dan... bagus untuk doktor.

Mekanisme Pembayaran ini menggalakkan perkhidmatan yang melepas batuk di tangga, tetapi menggalakkan keberkesanan rawatan, kerana doktor tak mau terus-menerus setiap hari merawat sesorang dengan hanya RM 2. Kerana itu rawatan perlu berkesan.

Tak silap saya, Kerajaan Malaysia mengamalkan mekanisme ini dalam penetapan dan pembayaran gaji kepada doktor di Hospital Kerajaan. Kebanyakan Health Maintenance Organization di US juga membayar gaji kepada doktor swasta (hampir semua pembekal kesihatan di US adalah swasta) melalui cara ini.

DRG (Bayaran berbasis Kelompok Kes Diagnostik)

DRG - Diagnostic Related Group merupakan bayaran per kes, contohnya, dalam sebuah tempat, kerajaan menganggar ada 1 kes HIV, 2 kes Pneumonia, 4 TB dan 400 kes demam (Kecuali HIV), 400 batuk (kecuali Pneumonia dan TB). Bajet untuk kes HIV adalah RM 200, kes Pneumonia RM 100, kes TB RM 100, kes deman RM 2, kes batuk RM 2, maka, bayaran yang diberi untuk doktor adalah RM 2400. (tapi DRG juga memasukkan bayaran untuk perkhidmatan lain, seperti pemeriksaan makmal dsb).

Managed Care Organization terbesar di Indonesia iaitu, sebuah institusi Insurans Kesihatan Sosial (Jamkesmas) menggunakan DRG. Ini bermaksud, syarikat insurans membayar doktor dengan bayaran gaji yang telah ditetapkan berdasarkan kes-kes diagnosis yang ada di suatu tempat. Mereka berharapan agar doktor berkerja keras untuk mengurangkan kes tersebut, dan mereka akan mendapat saki duit daripada lebihan bajet. Sekiranya dijangkakan ada 100 kes deman, doktor diberi gaji untuk 100 kes, tetapi jika doktor menangani 80 kes tersebut dengan promosi mengurangi tempat pembiakan Aedes dsb, maka, 80 daripada baki bajet merupakan insentif untuk doktor.

FEE FOR SERVICE

Dalam kes Fee for Service (Bayaran untuk Perkhidmatan), biasanya lebih kepada sisi komersial sesuatu perkhidmatan. Dalam Fee For Service, contohnya kat klinik-klinik swasta, doktor pegang-pegang sikit, pastu bagi ubat dan kena bayar RM 40 untuk perkhidmatan doktor (belum termasuk ubat).

Out Of Pocket biasanya ada kaitan dengan Fee for Service,
dan kononnya mengurangkan perlindungan kewangan terhadap pesakit.

Kebaikan sistem ini adalah kebaikan-kebaikan yang korang selalu nampak di Hospital dan Klinik swasta yang korang pergi. Doktor yang ramah selalu tersenyum, memberikan perkhidmatan yang bagus, beratur tak panjang dsb. Doktor juga mempunyai kecenderungan untuk memberikan perkhidmatan yang baik, "terlalu ambil berat" terhadap pesakit, sehingga kadang-kadang memberikan perkhidmatan-perkhidmatan yang tak perlu. Pesakit pun menurut sebab tak berapa arif, dan tiba-tiba saja macam-macam item yang perlu dijelaskan dalam bil.




*Rujuk Sistem Kewangan Kesihatan, Malaysia adalah negara dengan Sistem Kewangan Berbasis Cukai. Maka, kerajaan adalah Organisasi Managed Care dalam banyak kes ini. Di Indonesia, Sistem Kewangan berbasis Insurans Sosial digunapakai, maka organisasi Insurans Sosial menggantikan fungsi "kerajaan" dalam banyak kes. Di US, Sistem Kewangan Kesihatan berbasis Komersial, ini bermaksud, kebanyakannya pesakit dijaga oleh Insurans Swasta dan HMO. Di negara yang berbasis komesial tetapi Insurans Swastanya tidak maju, maka pesakit membayar sendiri perkhidmatan diberikan. (Fee for Service)

Kesimpulan

Duit tak datang kepada doktor dengan bergolek atau melayang. Bahkan sekarang ni lebih susah. Doktor bukan lagi Abang Yama, tetapi Abang Yama yang sebenar sekarang ini adalah orang yang menguruskan kewangan kesihatan dan menguruskan pembayaran kepada doktor. Lainlah kalau doktor itu buka klinik swasta, dan tiada kerajaan yang mengawal kesihatan dan tiada insurans langsung di negara itu.

Pada masa hadapan, doktor boleh membuat pilihan sama ada boleh terus untuk berkhidmat dalam Managed Care yang menyaksikan aliran pesakit yang terus berlangsung (siapa tak pergi hospital kerajaan, atau hospital panel yang membuat perjanjian dengan syarikat insurans mereka?) tetapi dengan gaji yang ditetapkan oleh orang lain...

ATAU

mencuba untuk mencari duit dengan cara yang lebih berisiko tetapi mendatangkan keuntungan - Swasta, Kapitalistik, Pasaran Liberal dan Berbasis Tawaran-Permintaan dengan Pesakit. Health Maintenance Organization mereka sangat kuat di US, sungguhpun berpasaran bebas. Di mana yang penduduknya tidak dijaga oleh negara, dan mempunyai insurans yang tidak berkembang supaya kita boleh mendapat wang yang banyak? Mungkin di negara yang berperang, negara yang sangat miskin (still tak leh kaut untung jugak) atau di negara yang kaya raya, tetapi pada zaman tamadun India klasik, tatkala Subhashitta Sangraha ditulis. Abang Yama (Doktor/Waidya) harus bekerjasama dengan Abang Yama lagi satu iaitu Managed Care Organizations.

Rujukan:

1. Subhashita Sangraha
2. Provider Payment Mechanism

L4: Desentralisasi

Gambar Rajah Desentralisasi (kanan) dan Pemusatan Kuasa (kiri)

Desentralisasi? Korang yang kat Malaysia mesti tak pernah dengar pun apa benda alah ni... Kitorang pun baru dengar waktu sampai kat sini. Awal-awal pun kitorang tak tahu sampailah belajar pasal desentralisasi kat sini.

Sebenarnya, kita pernah belajar dengar "desentralisasi" waktu sejarah tingkatan 5 dulu. Cuma lupa sekejap jer. Ingat lagi tak waktu Perjanjian Persekutuan 1896, yang mana kuasa kebanyakan kuasa Residen diberi kepada Residen Jeneral kat KL, tetapi masih tak puas hati ada, sebab kuasa Sultan lebih sedikit berbanding zaman Residen dulu? Lepas tu Negeri-Negeri Melayu Bersekutu ditubuhkan pada tahun 1939, Residen Jeneral pulangkan kebanyakan kuasa kepada negeri kembali. Itu desentralisasi.

Lepas tu, Malaysia ada senarai negeri, senarai persekutuan dan senarai bersama dalam perlembagaan. Bidang-bidang kuasa negeri itulah lebih kurang sama dengan maksud desentralisasi. Ingat Dasar Penswastaan Negara, waktu zaman Dr. Mahathir? Itu pun desentralisasi juga (dalam ekonomi).

Negara Persekutuan atau Kesatuan (Federation or United)
biasanya mempunyai sistem desentralisasi yang ekstensif.

Negara bukan persekutuan seperti Singapura, Vatican City, dsb,
biasanya mempunyai kerajaan pusat yang kuat,
sehingga desentralisasi tidak diperlukan dalam skala yang besar.

Desentralisasi bermaksud pengagihan kuasa atau bidang tugas daripada kerajaan pusat di peringkat persekutuan, kepada strata yang lebih mendekati rakyat.

Terdapat beberapa jenis desentralilasi:

1. Politik
2. Pentadbiran
3. Fiskal
4. Ekonomi


Dalam kuliah, kita ada sentuh mengenai desentralisasi administratif. Terdapat 3 jenis desentralisasi administratif iaitu

i. Dekonsentrasi

Pembahagian semula kuasa mengambil keputusan, kewangan dan pengurusan kepada kerajaan tempatan dengan penyeliaan kerajaan pusat.

Contohnya:
Kementerian Pendidikan menyerahkan beberapa kuasa memutuskan, pengurusan dan kewangan kepada Jabatan Pendidikan Daerah.

Jabatan Pendidikan Negeri Johor adalah contoh manifestasi desentralisasi menggunakan konsep dekonsentrasi pentadbiran pendidikan awam.

Di Indonesia, Kementerian Kesihatan membahagikan kuasa undang-undang, pengurusan, kewangan dan polisi lokal kepada Dinas Kesihatan sehingga peringkat kabupaten (daerah kalau di Malaysia).


ii. Deligasi

Pembahagian kuasa pengambilan keputusan dan tanggungjawab pentadbiran awam kepada badan-badan berkanun yang tidak dikawal sepenuhnya oleh kerajaan pusat. Badan ini dikecualikan daripada sebahagian peraturan perkhidmatan awam, dan mungkin boleh mengambil imbalan daripada perkhidmatan langsung.

Contohnya:

Di Malaysia, contoh badan berkanun paling terkenal adalah FELDA (Federal Land Development Authority/Lembaga Kemajuan Tanah Persekutuan) mereka memajukan tanah-tanah di Malaysia Barat dengan skim pernyertaan daripada kaum Melayu termiskin luar bandar. FELDA adalah pengoperasi ladang terbesar di dunia.

FELDA, merupakan agensi kerajaan, produk desentralisasi secara delegasi.
Felda Global Ventures dan Felda Holding merupakan salah satu penswastaan unit dalam agensi kerajaan, contoh desentralisasi ekonomi.

3. Devolusi

menyerahkan kuasa pengambilan keputusan, kewangan dan pengurusan kepada unit quasi-autonomi di peringkat lokal dengan status korporat. Mereka boleh memilih lembaga pengarah atau eksekutif mereka sendiri, bertanggungjawab atas perbendaharaan dorang, dan ada pihak bebas yang membuat keputusan pelaburan.

Contoh:

Susah nak cari contoh devolusi sebenarnya, sebab kerajaan pusat kita kuat sangat. Hanya sebagai contoh, dalam perjanjian 20 Perkara Sabah, prinsipnya menghampiri devolusi.

Matlamat Desentralisasi:

1. Keberkesanan
2. Kecekapan
3. Responsif

Dalam desentralisasi kesihatan, terdapat baik-buruknya.

SUMBER MANUSIA

Pro:
1. Memberikan kekuasaan kepada kerajaan tempatan untuk mengubah peraturan dsb dalam langkah menangani masalah sumber manusia seperti task-shifing.
2. Menggalakkan penyertaan penduduk tempatan dalam kesihatan awam, sebagai sukarelawan, kaki tangan, promoter, pentadbir dan sebagainya.

Kons:
1. Kebarangkalian maldistribusi, kerajaan tempatan di sesuatu tempat mungkin membuat polisi, atau memberi lebih banyak insentif kepada pekerja kesihatan, menarik mereka daripada suatu tempat ke tempat yang lain.
2. Kurangnya pertukaran kepakaran antara lokaliti.

Semakin hampir sesebuah pentadbiran kepada rakyat jelata,
semakin tinggi keterlibatan rakyat setempat dalam proses pentadbiran tersebut
- Gambar sekadar hiasan.

COVERAGE

Pro:
1. Bukti implemantasi di Brazil menunjukkan peningkatan dalam liputan/coverage dalam Ante-Natal Care dan juga immunisasi

PENTADBIRAN

Pro:
1. Transparensi dalam polisi dan pentadbiran.
2. Penglibatan orang-orang tempatan dalam pentadbiran lebih banyak

KEWANGAN

Pro:
1. Transparensi kewangan mengurangkan potensi rasuah
2. Kewangan lebih kecil, mengurangkan kapasiti dan amplitud rasuah.

Kontra:
1. Perbendaharaan lebih kecil
2. Penjanaan perbendaharaan daripada kementerian kesihatan dan kerajaan tempatan, kurangnya minat korporat untuk menyumbang, kerana pengaruh lokaliti sangat kecil,


1. Logik
2. Lecture Notes
3. Wikipedia: 20 Point Agreement Sabah
4. Wikipedia: Decentralization
5. Wikipedia: Delegation
6. Wikipedia: Devolution
7. Wikipedia: Sime Darby
8. Felda

L3: Globalisasi Kesihatan I dan Kesihatan Awam (Pengajaran dari Skrip Klasik)

Globalisasi1

Hari ini, saya ada mood nak cakap pasal globalisasi dalam kesihatan. Tapi, first sekali apakah maksud globalisasi?

Globalisasi maksudnya adalah

• proses peningkatan interaksi, hubungan, keterkaitan, dan kebergantungan antara manusia
• dalam bentuk ekonomi (perdagangan), kemasyarakatan dan kebudayaan
• melampaui sempadan negara, sehingga batas negara makin sempit.

Dalam Bahasa Melayunya, kita mengenai Globalisasi sebagai konsep Dunia Tanpa Sempadan.

Contoh Globalisasi1

Manusia memang dah lama mengenal globalisasi nih. Hakikatnya, zaman dulu, Globalisasi lebih hebat daripada zaman sekarang. Setiap tamadun awal saling berinteraksi antara satu sama lain dalam bentuk perdagangan antarabangsa. Zaman Yunani juga menyaksikan Era Hellenistik dimana kebudayaan barat (Yunani) dan timur (Parsi) bertembung setelah penjajahan Alexander the Great. Perdagangan juga meningkat.

Waktu zaman kebangkitan Islam dan Medieval Arab, agama Islam pun tersebar melangkaui bangsa Arab (termasuklah ke bangsa Melayu). Itu pun satu bentuk globalisasi dalam agama. Baitul Hikmah, yang menghimpunkan teks Yunani kuno juga mempromosi globalisasi pendidikan. Penjajahan imperalis dan penjarahan sumber ekonomi di India, China, Asia Tenggara, Amerika, Afrika oleh mereka juga globalisasi dalam ekonomi. Contoh je la... banyak lagi yang boleh jadi contoh.

Keterkaitan dalam Kesihatan (Penyakit) melangkaui Sempadan2,3,4

Dalam kesihatan, sejarah merekodkan terjadi "globalisasi" dalam penyebaran penyakit berjangkit. Contohnya Black Death. Beberapa teori tentang asal penyebab Black Death dikemukakan.

Menurut teori paling terkenal, penyakit ini berasal daripada China, wilayah Pax Mongolia waktu tu. Penyakit ini kononnya menjangkiti tikus, dan tersebar melalui kutu tikus. (Beberapa saintis menolak, dengan mengatakan mustahil tikus dan kutu sangat cepat bergerak).Terdapat 60 juta kematian di Asia disebabkan suatu penyakit-berjangkit setelah Mongolia menakluk China pada abad ke 13, dan ditambah dengan lebih kurang 25 juta kematian sebelum 1349. Kemungkinan ada kaitan dengan Black Death di Eropah.

Suatu ketika, Mongolia sedang mengepung bandar Caffa (di pesisir laut Hitam), beberapa askar Mongolia terkena suatu penyakit berjangkit dan meninggal. Untuk memudahkan penaklukan, Mongolia menggunakan senjata biologi, mereka menarbil (catapulted) mayat tentera yang mati ke dalam bandar tersebut untuk menjangkitkan penyakit itu.

Pedagang Genoa (sebuah bandar di Itali) yang ada di Caffa, kemudian lari pulang ke bandar asal mereka membawa penyakit tersebut ke Eropah. Dah nampak la kan? Globalisasi nampaknya membantu penyebaran penyakit, dan terjadi Globalisasi Penyakit.

Keparahan Black Death2

Dikatakan 4 daripada 5 orang yang bertemu dengan orang yang menghidap wabak tersebut akan mati dalam masa 8 hari. Wabaknya terlalu pantas, sehinggakan sebelum sebarang reaksi daripada doktor dan kerajaan, 1/3 orang Eropah meninggal. Terus-terang cakap, doktor sendiri tak mampu menangani Black Death. Tiada siapa yang tahu etiologinya ketika itu. Sehingga sekarang etiologinya dan mode transmisi masih diperbahas.

Pandangan yang mempengaruhi dan Tindakan Perubatan
& Awal Tindakan Kesihatan Umum

Nasihat dari Tamadun Klasik dalam Mengekang Wabak5

Hippocrates dan Galen menyarankan apabila wabak datang, maka, Prinsip "Cito, Longe, Tarde" dipakai. Berangkat dengan pantas, pergi jauh, dan pulang dengan lambat. Ramai yang mengambil nasihat ini.

Muslim di Timur Tengah

Berlainan dengan pendekatan Cito, Longe, Tarde, Nabi Muhammad SAW dalam hadith sahih Bukhari bersabda: "Wabak adalah musibah kepada bani Israil dan bangsa-bangsa sebelum kamu. Maka, jikalau kamu terdengar berita tentang wabak di sesebuah tempat, janganlah ke sana. Tetapi sekiranya kamu memang menetap di situ, janganlah keluar." dan "Larilah daripada pesakit kusta sekiranya bertemu dengan mereka, sebagaimana kamu lari daripada singa".6

Nabi Muhammad turut menyenaraikan orang yang mati kerana wabak sebagai salah satu daripada 5 orang yang mati syahid (martyr).

Hadith ini diambil sebagai panduan bagi Muslim dalam berurusan dengan wabak Black Death.

Sungguhpun kota kosmopolitan Makkah ditimpa wabak Black Death, namun kerana keberkesanan kesihatan awam, wabak tersebut Berjaya dikekang daripada memasuki bandar Madinah, yang turut menjadi tempat yang “mesti” dilawati sekiranya pergi orang menunaikan haji di Makkah. 2

Doktor-Doktor

Perubatan Medieval pada waktu itu masih berasaskan teks, dan Iatromathematik merupakan salah satu cabang perubatan. Di Eropah, ada doktor yang menyalahkan astrologi kerana terjadinya wabak tersebut. Doktor-doktor hebat pada zaman tersebut banyak juga yang meninggal kerana terjangkit wabak, ada yang berhenti daripada menjadi doktor kerajaan dan lari kerana khuatir dirinya terjangkit.5 Kemudian, Rahib dan Paderi pula terjangkit wabak, kerana mereka banyak membantu mangsa. 2

Pengubatan Individual dan Cara Preventatif oleh Bunyi

Ramai Rakyat di Itali beranggapan bahawa penyakit tersebut tersebar melalui udara dan mereka menggunakan segala macam setanggi untuk mengharumkan udara dan menggunakan kain yang dicelup minyak wangi untuk melindungi penafasan mereka. Mereka membeli tangkal, mantera, jampi dan posyen beri sebagai prophylaxis.8 Sebagai ubat yang lebih “menyenangkan”, arsenic dan raksa diminum.3 Loceng gereja atau meriam dipakai oleh pihak berkuasa untuk pengubatan (mereka hinggakan percaya bahawa bunyi adalah metod preventatif).

Syaitan dan Kemurkaan Tuhan

Menyalahkan syaitan atas terjadinya wabak tersebut, penduduk Bandar Florence di Semenanjung Apennine menguatkan usaha mereka menyembelih anjing dan kucing. Sebelum itu, Pope Gregory IX pada tahun 1232 mengatakan kucing adalah alat syaitan.9,4 Akhirnya, keadaan menjadi lebih buruk kerana pemangsa semulajadi tikus telah dibunuh. Perbuatan penduduk Florence adalah salah satu tindakan "kesihatan awam" - berniat untuk meningkatkan kesihatan secara umum secara berorganisasi, walaupun tidak saintifik. Orang Yahudi juga turut menjadi sasaran atas sebab "kemurkaan tuhan".3

Kultus Flagellants di Eropah3

Oleh kerana saintis perubatan kehabisan idea dan gereja dianggap gagal, maka Persaudaraan Flagellants di Eropah semakin menjadi popular. Mereka menjelajah Eropah dan menggunakan konsep menyiksa badan hingga berdarah untuk membersihkan dosa. Sesetengah kampung menolak kehadiran mereka kerana beranggapan Persaudaraan Flagellants turut menyebarkan wabak tersebut. Namum Flagellants terus mencapai puncak popularitinya.

Campur Tangan Peraturan Pemerintah di Pelabuhan Venice

Pelabuhan Venice menutup perairan mereka daripada kapal yang dicurigai, dan membuat peraturan mengisolasi pengunjung dan kapal yang sah selama 40 hari di sebuah pulau berhampiran, maka wujudlah perkataan quarantine (bermaksud 40 hari). 1 Venice turut melantik 3 orang pengawal kesihatan awam pada tahun 1948. 3,10,11

Campur Tangan Pemerintah untuk Kesihatan Awam Kota-Kota Lain di Itali

Beberapa kota lain di Itali turut mengamalkan langkah yang sama, tetapi seperti Venice, kadar kematian tetap tinggi. Namun kondisi di bandar-bandar yang membuat peraturan ini lebih baik daripada bandar yang tidak.

Bandar yang paling efektif dalam mengawal wabak ini adalah Milan, yang terletak di tengah-tengah Itali. Mereka menyegel penderita wabak di rumah, dan mengisolasi orang yang merawat penderita bersama penderita di rumah yang disediakan di luar kota. 5,8

Kesimpulan

Black Death merupakan salah satu fenomena besar, yang mengakibatkan separuh populasi China mati, dan menurunkan 1/3 populasi di Arab dan Eropah. Black Death menjadi penyebab beberapa gerakan sosial di Eropah, di antaranya termasuklah pengenalan Kesihatan Awam.11

Black Death menyaksikan bahawa Perubatan Medieval gagal menangani merebaknya wabak tersebut, ditambah dengan kematian doktor-doktor medieval. Pemerintah campur tangan untuk mengatasi wabak, dan membuat undang-undang untuk mengawalnya. Kesihatan Awam mula menjadi perhatian. Black Death bukan saja menukar landskap sosio-demografik, tetapi juga ekonomi dan politik di Eropah, serta memangkin evolusi Kesihatan Awan dan Perubatan Moden.



Rujukan


1. Wikipedia: Globalisasi.
2. Wikipedia: Black Death
3. Black Death migration
4. Discovery Health: How Plague Works
5. Plague and Early Public Health Measure
6. Quran Malayalam: Hadith Sahih Bukhari Buku 86
7. The Black Death: Natural and Human Disaster
8. Efforts to Stop the Plague
9. Wikipedia: Pope Gregory IX
10. Wikipedia: Quarantine
11. Wikipedia: Public Health

L2: Penilaian Sistem Kewangan I

Okey, ni sambungan daripada sistem kewangan kesihatan, terdapat beberapa indikator untuk menilai keberkesanan sistem kewangan di peringkat makro.

Oh ye, sebelum tu, kita kena rujuk balik apakah matlamat sistem kesihatan secara umumnya:

1. Meningkatkan taraf kesihatan
2. Meningkatkan pelayanan kesihatan dan respons pengguna kesihatan
3. Melindungi pengguna daripada risiko kewangan dan sosial

Sistem Kewangan Kesihatan (sub-sistem kepada sistem kesihatan), pula mempunyai matlamat seperti di bawah:

1. Meningkatkan pendapatan yang cukup dan berterusan.
2. Menguruskan pendapatan dengan adil dan berkesan
3. Mencipta kumpulan kewangan untuk jaminan kesihatan.
4. Memastikan perbelanjaan perkhidmatan kesihatan dialokasikan secara efisyen.
5. Supaya pakej perkhidmatan kesihatan asas perorangan dapat disediakan untuk meningkatkan hasil kesihatan dengan perlindungan kewangan dan kepuasan pengguna.

Maka, World Bank dalam publikasinya Health Financing in Indonesia A Reform Road Map: A Reform Road Map telah menggariskan beberapa aspek untuk menilai keberkesanan sistem kewangan kesihatan, khususnya di Indonesia. Dalam jurnal ini, beberapa indikator sistem kesihatan diberi faktor determinan yang berunsur kewangan (seperti pendapatan atau perbelanjaan kesihatan), kemudiannya dibandingkan dengan negara-negara serantau yang mempunyai ekonomi yang hampir setara dengan Indonesia dengan menggunakan kaedah statistik regresi linear.

Berikut adalah indikator-indikator sistem kesihatan

1. Hasil Kesihatan (boleh rujuk “T1: Sistem Kesihatan?? Duh ~;~ Apakah? “)
   
2. Perbelanjaan Kesihatan
3. Keberkesanan
4. Perlindungan Kewangan dan Ekuiti dalam Kewangan
5. Pengiriman Perkhidmatan Kesihatan
6. Kualiti Perkhidmatan kesihatan.

Tanpa pot pet pot pet panjang sangat, kita lanjut ke contoh penilaian sistem kewangan. Dalam tampilan ini, saya akan memfokuskan pada indikator 1, iaitu Hasil Kesihatan. Saya akan membincangkan juga tentang Malaysia di sesetengah bahagian.

Hasil Kesihatan

Jangkaan Harapan Hidup, Nisbah Kematian Bayi, Nisbah Kematian Ibu Bersalin
dan Kadar Celik Huruf Wanita?

Dalam konteks ini, pendapatan dan perbelanjaan kesihatan per kepala digunapakai sebagai penanda. Hal ini bermaksud, untuk satu-satu pendapatan, atau perbelanjaan kesihatan per kepala, terdapat min indikator-indikator hasil kesihatan untuk penanda-penanda tersebut. Hal ini tiada kaitan dengan miskin kaya sesebuah negara, melainkan bagaimana pendapatan dan perbelanjaan kesihatan per kepala (jikalau sama) mempengaruhi hasil kesihatan. Jangan pening-pening, kita tengok graf di bawah.

Perbandingan Global
Jangkaan Harapan Hidup melawan Pendapatan dan Perbelanjaan Kesihatan per kepala.

Indonesia dan Malaysia kedua-duanya mempunyai Jangkaan Harapan Hidup melawan Pendapatan dan Perbelanjaan Kesihatan dengan nilai min. Malaysia kurang daripada Indonesia dalam konteks Perbelanjaan Kesihatan.

Perbandingan Global
Nisbah Kematian Bayi melawan Pendapatan dan Perbelanjaan Kesihatan per kepala.

Kedua-duanya di atas purata, untuk kedua-dua aspek. Indonesia lebih tinggi daripada Malaysia dari segi nisbah kematian bayi melawan perbelanjaan kesihatan per kepala, tetapi, Malaysia lebih tinggi daripada Indonesia dari aspek nisbah kematian bayi melawan pendapatan.

Perbandingan Global
Nisbah Kematian Ibu Bersalin melawan Pendapatan dan Perbelanjaan Kesihatan per kepala.

Kedua-duanya di bawah purata, untuk kedua-dua aspek. Malaysia lebih baik daripada Indonesia dalam kedua-dua konteks.

Perbandingan Global
Kadar Celik Huruf Wanita berbanding Pendapatan Domestik (Kasar).
Saya pun tak tau kenapa World Bank meletakkan hal ini sebagai Indikator Sistem Kesihatan. Menarik Bukan?

Kesimpulan:

Hal ini bermaksud, sekiranya setiap negara ada 10000 wanita bersalin, semuanya mempunyai pendapatan 100 keping emas per kepala, (emas digunakan sebab nilainya stabil, dan universal), nisbah kematian bayi dan nisbah kematian ibu bersalin adalah lebih rendah di Malaysia.

Sekiranya setiap negara mempunyai 10000 wanita bersalin orang, semuanya membelanjakan 30 keping emas per kepala untuk kesihatan, harapan hidup adalah lebih tinggi di Indonesia dan nisbah kematian bayi adalah lebih rendah di Indonesia, tetapi nisbah kematian ibu adalah lebih tinggi.

Kadar Celik Huruf Wanita di Indonesia adalah lebih tinggi, sungguhpun Pendapatan Domestik (Kasar) mereka lebih rendah daripada wanita di Malaysia.




Kalau ada masa, saya akan sambung dengan Penilaian Sistem Kewangan II (yang lain). Pastinya lebih memeningkan kepala, kerana itu, saya harus memikirkan cara untuk mencernanya dan dilampirkan kepada anda semua.



Rujukan:
Health Financing in Indonesia A Reform Road Map: A Reform Road Map. World Bank

L2: Kewangan Kesihatan

Wah… kewangan… topik best ni… Imran kan suka duit… muahahaha~!

Hmmm… post kali ini penulis akan bercerita tentang Kewangan Kesihatan sebab saya ni petualang mata duitan… Gurau jer… Seperti yang dah dibincangkan, Kewangan merupakan salah satu sub-sistem yang penting dalam Sistem Kesihatan.

Ish… untuk Apa Semua Nih… For What (baca dengan gaya artis)??X!!

Fungsi Sistem Kewangan Kesihatan1

Ada 3 fungsi Sistem Kewangan Kesihatan (sebenarnya mana-mana Sistem Kewangan pun):

1. Memungut Pendapatan (Revenue Collection)
2. Mengumpul Perbendaharaan (Pooling)
3. Membelanja (Purchasing)

Fungsi Sistem Kewangan Kesihatan

Objektif 1

1. Meningkatkan pendapatan yang cukup dan berterusan.
2. Menguruskan pendapatan dengan adil dan berkesan.
3. Mencipta kumpulan kewangan untuk jaminan kesihatan.
4. Memastikan perbelanjaan perkhidmatan kesihatan dialokasikan secara efisyen.
5. Supaya pakej perkhidmatan kesihatan asas perorangan dapat disediakan untuk meningkatkan hasil kesihatan dengan perlindungan kewangan dan kepuasan pengguna.

Macam mana dapat duit tuh?

Sumber-sumber Kewangan Kesihatan2,3

1. Cukai
2. Insurans Kesihatan Sosial
3. Keluar-dari-Saku (lawak betul translate ni~!)
4. Insurans Persendirian/Sukarela
5. Sumbangan
6. Insurans Kesihatan Komuniti

Sumber – sumber sistem kewangan tidak terhad kepada satu-satu sumber sahaja. Namun biasanya, sesuatu sumber kewangan lebih dominan daripada yang lain. Terdapat 3 sumber yang paling umum dan dominan, dan biasanya sistem kewangan kesihatan mendapat nama daripada situ. 3 sistem tersebut adalah:

1. Sistem Berasas Cukai
2. Sistem Kesihatan Komersial
3. Sistem Berasas Insurans Kesihatan Sosial

Contoh negara yang mengamalkan sistem kewangan kesihatan berasaskan cukai adalah Singapura dan Malaysia. Di kedua-dua negara perkhidmatan kesihatan asas dan umum dibayar daripada cukai yang diperuntukkan oleh kerajaan. Namun, untuk perkhidmatan yang lebih pesakit akan membayar sendiri, melalui insurans, perlindungan atau sebagainya.7

Sistem Berasas Cukai harus dikawal supaya dampak yang buruk terkendali.

Cukai yang dikutip oleh Kerajaan digunakan untuk membiaya sistem kesihatan

Di Amerika Syarikat, sistem kesihatan komersial dipraktikkan. Bidang kesihatan adalah suatu bidang perniagaan, dan bergantung kepada pengguna dan pengeluar untuk mencorakkan sistem kewangan dalam bidang kesihatan. Sungguhpun pemerintah AS menaja pembiayaan untuk kanak-kanak, veteran, tentera dan Indians (penduduk asli Amerika), HMO (Health Maintenance Organization) bersama-sama syarikat insurans swasta (kedua-duanya swasta) banyak memainkan peranan penting dalam sistem kewangan komersial di Amerika Syarikat.5 Namun Presiden Obama sedang berusaha mereformasikan sistem tersebut kepada sistem kewangan berbasis Insurans kesihatan Sosial.6

Satira Mengenai Sistem Kesihatan Komersial
Perubatan untuk orang yang tidak mempunyai insurans adalah sehelai kain.

Indonesia mula mengadaptasi sistem kewangan kesihatan berasas insurans kesihatan sosial di peringkat nasional sejak keruntuhan rejim Suharto. Pada tahun 19 Oktober 2004, Rang Undang-Undang Tentang Keselamatan Sosial Nasional dikuatkuasakan. Di bawah sistem ini, orang-orang miskin dan hampir miskin dilindungi oleh skim insurans sosial yang dibayar oleh kerajaan kepada syarikat insurans sosial. Pada tahun 2008, Kementerian Kesihatan mengambil alih peranan pentadbiran dan kewangan serta melindungi 76.4 juta rakyat di bawah skim insurans ini. Pekerja sivil dan pekerja swasta masing-masing telahpun mempunyai skim insurans sosial sendiri sejak 1968 dan 1992. Indonesia sedang merumuskan undang-undang untuk mewajibkan semua rakyatnya mempunyai insurans kesihatan. 1, 4




Berikutnya: Penilaian Keberkesanan Sistem Kewangan Kesihatan

Rujukan


1. Health Financing in Indonesia A Reform Road Map: A Reform Road Map. World Bank
2. Overview of Health Care Financing"
3. Wikipedia: Health Care System
4. Lecture
5. HMO
6. Health Reform Debate in US, Health Care Reform in US, Patient Protection and Affordable Care Act
7. Two-Tier Health Care

Gambar Menyokong Reformasi Kesihatan Obama,
Perkhidmatan Kesihatan adalah Hak Asasi Manusia.


Gambar Menentang Reformasi Kesihatan Obama,
Mengganggap Reformasi Tersebut Adalah Produk Sosialism.