L7: Aspek Undang-Undang dalam Pengamalan Perubatan (di Indonesia) dan Perbandingan dengan Malaysia

Baiklah kawan-kawan... Hari ni, saya akan membincangkan topik yang agak berat... Berat mata memandang (maksudnya mengantuk), berat lagi tangan saya nak tulis... hahaha...

Isu kali ni agak susah. Tentang Undang-Undang Perubatan. Saya boleh saja daripada copy and paste lecture notes, tapi lecture notes saya semuanya pasal Undang-Undang di Indonesia. Tapi, saya perlu la tulis tentang Undang-Undang di Malaysia juga. Sebab saya orang Malaysia.

Sebelum bincang undang-undang panjang berjela-jela, jom kita tengok dulu Kewajiban dan Hak Pesakit, dan juga Kewajiban dan Hak Doktor. Saya beranggapan bahawa hal ini adalah universal meskipun sumber saya ini memang 100% berasaskan pencarian daripada UU RI no 29/2004.1, 2

Kewajiban Pesakit

1. Bercakap benar kepada pengamal perubatan
2. Mematuhi nasihat dan peraturan
3. Bertanggungjawab untuk perbelanjaan kesihatan
   

Hak Pesakit

1. Mendapat penjelasan yang terang dan difahami
2. Mendapat pandangan daripada doktor yang berbeza-beza
3. Mendapatkan perkhidmatan kesihatan
4. Menolak prosedur perubatan
5. Mendapat laporan perubatan

Hak Doktor

1. Mendapat perlindungan undang-undang/peraturan dalam pengamalan
2. Mendapat informasi yang jujur daripada pesakit dan yang berkaitan.
   
3. Mendapat aturan piawai professional
4. Mendapat pendapatan

Kewajiban Doktor

1. Memberi perkhidmatan kesihatan mengikut prosedur dan piawai yang ditetapkan
2. Merujuk kes kepada yang lebih arif apabila sulit atau susah dilakukan sendiri
3. Menjaga kerahsiaan pesakit
4. Menolong penderita dalam kes kecemasan
5. Meningkatkan kemahiran dan pengetahuan.

INDONESIA
Undang-Undang RI no 29/2004
Tentang Praktek Kedokteran 1,2

UU no 29/2004 Indonesia disahkan pada 6 Oktober 2004 oleh presiden Megawati dan "diundangkan" pada tarikh yang sama, dengan 12 Bab, dan 88 Fasal (artikel).

Undang-undang ini mengatur:

1. Dasar dan tujuan pengurusan pengamalan perubatann yang menjadi landasan yang disandarkan pada nilai ilmiah, manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan serta perlindungan dan keselamatan pesakit.
2. Pembentukan Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang terdiri atas Konsil Kedokteran dan Konsil Kedokteran Gigi serta susunan organisasi, fungsi, tugas, dan kuasa.
3. Pendaftaran doktor dan doktor gigi.
4. Penyusunan, penetapan, dan pengesahan standard pendidikan doktor dan doktor gigi.
5. Pengurusan pengamalan perubatan. (Termasuklah laporan perubatan)
6. Pembentukan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI)
7. Pembinaan dan pengawasan pengamalan perubatan.
8. Prosiding tata tertib dan hukuman.

MALAYSIA
Undang-Undang Malaysia Akta 50
(Akta Perubatan 1971) 3

Undang-Undang ini merupakan Malaysian counterpart bagi UU RI no 29/2004. Mendapat perkenan diraja pada 27 September 1971, dan diwartakan pada 30 September 1971, Undang-Undang ini mempunyai 7 bahagian dengan 44 artikel.

Undang-Undang ini lebih awal, tetapi lebih ringkas berbanding UU RI no 29/2004. Undang-undang ini menyentuh tentang:

1. Pembentukan, keahlian, organisasi, fungsi, tugas dan kuasa Majlis Perubatan Malaysia (MMC)
2. Pendaftaran Pengamal Perubatan
3. Prosiding tata tertib bersangkutan dengan MMC
4. Prosiding dan hukuman bagi penipuan pendaftaran, dan kesalahan-kesalahan menyerupai pengamal perubatan.
5. Pengecualian pengamal kaedah terapeutik Melayu, Cina, India dan Asli yang tidak berbasis sains moden daripada akta ini.

Rujukan:

1. Lecture Note: Legal Aspect of Medical Practice
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran (UU no. 29/2004)
3. Undang-Undang Malaysia Akta 50: Akta Perubatan 1971

L6: Perdagangan Internasional dalam Kesihatan

Pada era Globalisasi, perdagangan internasional makin meletup. Walaupun beberapa kerajaan (contohnya Malaysia) masih tidak terbuka 100 peratus, aliran eksport-import memang makin bercambah. Hal ini berbeza dengan zaman Melaka, yang peraturan perdagangannya tidak seketat sekarang, namun perdagangannya tidak serancak kini.

Kesihatan merupakan salah satu bentuk perkhidmatan, dan perkhidmatan merupakan suatu perniagaan dan perdagangan. Kawan-kawan, doktor adalah bukan saja seorang artis + saintis, tetapi juga pegawai kebajikan + businessman.

4 Mode Pedagangan Antarabangsa dalam Membekalkan Perkhidmatan1,2

Menurut GATS, Terdapat 4 Jenis Perdagangan Antarabangsa dalam membekalkan perkhidmatan iaitu:

1. Perdagangan Melangkaui Sempadan (Cross-Border Supply)

Pengguna berada di negaranya, pengeluar perkhidmatan berada di negaranya juga, cuma kepakaran, dan perkhidmatannya diberi melalui medium-medium komunikasi.

Perkhidmatan disediakan tanpa bertemu muka antara pengguna dan pengeluar.

Di US, hospital-hospital mereka mengupah pakar radiologi di India (yang berada di India) untuk menterjemah hasil radiologi (x-ray, CT-Scan, dsb), kerana upahnya lebih murah. Mereka menghantar gambar radiologi melalui internet, dan mendapatkan konsultasi dan terjemahan radiologi itu melalui internet juga.

2. Konsumsi di Luar Negara. (Pelancongan Perubatan - Medical Tourism)

Pengguna, ke luar negara untuk mendapatkan perkhidmatan kesihatan di luar.


Contohnya, rakyat Malaysia pergi ke Thailand untuk pembedahan menukar jantina atau "memuatkan" silikon/garam dalam payudara.

3. Kehadiran Komersial

Pengguna berada dalam negara, tetapi terdapat pihak dari luar negara yang melabur di sektor kesihatan negara pengguna. Pengguna dan pengeluar perkhidmatan berada dalam satu negara, dimangkinkan oleh pelaburan asing

Contohnya, Columbia Asia sebuah syarikat beribu pejabat di Malaysia, melabur dan mempunyai beberapa kemudahan kesihatan di India.2

4. Kehadiran Natural

Pengguna berada dalam negara, tetapi terdapat tenaga kepakaran dari luar negara diambil bekerja dalam sektor kesihatan negara pengguna.

Di Malaysia, kerajaan mempromosi kehadiran natural dengan menggalakkan pakar (specialist) dari Timur Tengah dan negara Asia lain untuk bekerja di Malaysia. Kehadiran doktor asing ini dikenali dengan istilah Natural Presence (Kehadiran Natural).3

Kos merupakan antara salah satu faktor terjadinya perdagangan dalam kesihatan.
Kos kesihatan yang mahal di US menggalakkan rakyatnya untuk pergi ke negara lain untuk mendapatkan perkhidmatan perubatan.

1. Lecture Note
2. Wikipedia: General Agreement on Trade in Services
3. Wikipedia: Columbia Asia

P2: Audit Klinikal

Audit Klinikal? Apa tu? Check duit dalam hospital atau klinik ker?

Sebenarnya tidak, audit klinikal itu tak der kaitan dengan duit langsung. Tapi, audit klinikal, seperti konsep audit, merupakan evaluasi atau pemeriksaan individu, organisasi, proses, enterprise, projek atau produk, untuk meningkatkan mutunya.

Audit Klinikal adalah proses yang bermatlamatkan peningkatan mutu untuk membaiki perawatan pesakit dan hasil-hasilnya dengan semakan rawatan secara sistematik mengikut kriteria eksplisit dan implementasi perubahan.1

Audit Klinikal merupakan salah satu elemen Clinical Governance. Clinical Governance bermaksud sistem yang mengawal selia peningkatan mutu perkhidmatan kesihatan secara bersih dan boleh dipecaya.

Clinical Governance dan Tiang-Tiangnya.

Jenis-Jenis Audit

Terdapat 4 jenis audit paling umum dalam Audit Klinikal.

1. Audit Berbasis Standard
   
2. Pemantauan Insiden Kritikal dan Penapisan Kejadian Adverse (Adverse occurrence screening and critical incident monitoring)
3. Ulasan Peer (Peer review)
4. Survei Pesakit dan Kumpulan Fokus.2

Prosedur

Di dalam lecture, kita mostly fokus pada Audit Berbasis Standard. Prosedur Audit Berbasis Standard adalah1:

1. Mengenalpasti masalah dan isu.
2. Mendefinisi kriteria dan standard
3. Mengumpul data.
4. Membandingkan prestasi dengan kriteria dan standard
5. Mengimplementasi perubahan
6. Mengekalkan penambahbaikan

1. Lecture Note
2. Practical Session
3. Wikipedia Clinical Audit

L5: Oh Abang Dewa Yama~!

वैद्यराज नमस्तुभ्यं यमराजसहोदर
यमस्तु हरति प्राणान् वैद्यो प्राणान् धनानि च

vaidhyar aja namah tubhyam yamar ajasahodara
yamah tu harati pranam vaidhyar ajah dhanani cha

Wahai Waidya (doktor), kepadamu aku sembah, sang Abang Yama (Dewa Kematian),
Yama mencuri nyawa, tetapi waidya mencuri nyawa dan harta.

Subhashita Sangraha1

Isu masalah doktor mengeksploitasi pesakit secara kewangan bukan lagi satu perkara baru. Subhashita Sangraha, merupakan salah satu koleksi kata-kata hikmah dalam Sanskrit, dan ditulis sejak zaman sebelum masihi lagi. Kata-kata di atas merupakan salah satu frasanya, sarkasme kepada para doktor.

Namun, tahukah korang, pada zaman moden ni, doktorlah antara paling sikit gaji relatif kepada beban kerja mereka. Cuba korang hitung gaji pokok doktor, di bahagi dengan jumlah jam dan beban mereka harus bekerja. Sikit kan? Terima kasih tak terhingga kepada mekanisme pembayaran kepada doktor, yang merupakan salah satu mekanisme dalam Managed Care (pengurusan untuk mengurangkan kos perubatan).

Bagaimana Mekanisme Pembayaran kepada Perkhidmatan Doktor ditetapkan?

Mekanisme pembayan doktor ditetapkan berdasarkan perjanjian antara doktor dengan pesakit, ataupun pihak ketiga yang mewakili . Pihak ketiga di sini termasuklah pihak insurans sosial, pihak insurans komersial, Health Maintenance Organizations (ada di US), atau pun kerajaan. Metod, cara pembayaran, tarif perkhidmatan, jenis perkhidmatan, dsb ditetapkan dalam perjanjian tersebut.

Siapa yang Bayar? Kenapa Beza-Beza?

Sistem Kewangan Kesihatan, merupakan salah satu sistem paling rumit dan kompleks - Gabungan antara sosialisme dan kapitalisme. Sistem Kewangan Hospital Awam berbeza dengan Hospital Swasta. Dan di Hospital Awam pula, ada sebahagian perkhidmatan dianggap sebagai komersial, dan ada yang dianggap sebagai tidak komersial. Kalau bagi lecture 2 jam pun tak habis nak cakap. Apatah lagi nak tulis.

Cara Mekanisme Pembayaran kepada Doktor2

Macam inikah Doktor mendapat bayaran daripada perkhidmatannya?

1. Bajet Global
   
2. Per Kepala (Capitation)
3. Bayaran berbasis Kes Diagnostik (DRG)
   
4. Per Diem
5. Bajet "Line Item"
   
6. Bayaran untuk perkhidmatan (Fee-for-Service)
   

Dalam 7 ni, hanya yang ke-6 sahaja yang retrospektif (perkhidmatan dulu, then baru dapat duit), yang ke-5 boleh jadi dua-dua, dan yang lain tu, adalah bayaran prospektif (bayar dulu, baru bagi perkhidmatan)

Dalam lecture, kita belajar ada 3 yang utama iaitu

1. Fee-for -Service (Bayaran untuk perkhidmatan),
2. Capitation (Per Kepala)
3. Salary (berbasiskan waktu dan bajet, seperti per diem).

So, yang 3 ni saya nak bincang kat sini tambah lagi 1, iaitu DRG.

Biasanya, dalam perkhidmatan kesihatan awam, kat hospital-hospital atau klinik kerajaan, biasanya doktor dapat duit dengan gaji, atau bayaran per kepala, atau bayaran per kes.

GAJI PER WAKTU

Contohnya kalau gaji (per waktu), so katakanlah, doktor kerja daripada 6 pagi sampai 5 petang, rate sejam RM 7, maka, calculate la, sehari RM 77, sebulan RM 2310 ringgit. Tapi bayaran dia dah bagi awal-awal bulan dah. Means, tak tolak cuti whatsoever. Kerajaan* memang dah bajet kita kerja banyak tu, dah tolak dengan kemungkinan EL (Emergency Leave), cuti bersalin, cuti ambil anak, cuti umum dsb. Dan dorang dah bagi gaji siap-siap.

Mekanisme ini menggalakkan doktor untuk berada di tempat dia berkerja, tapi tak tau la tentang perkhidmatan yang diberikan. Kalau kerja Over Time, OMG~! dapat gaji lebih kan? So, dapat bayaran lebih secara retrospektif. Syaratnya orang kerja Over Time, waktu kerja yang betul-betul (0800-1700) kena ada. So, mestila dorang lebih semangat kerja kat Hospital waktu sebenar dan lebih masa.

CAPITATION (Per Kepala)

Kalau contoh pembayaran ikut "per kepala", pun sama. Kerajaan* bajet ade 1200 orang kat suatu tempat, dan ada sorang doktor untuk dorang. So, dorang kira, satu kepala RM 2 ringgit. So, dapatlah doktor tu RM 2400 gajinya. Tak kiralah kalau semua 1200 orang tu pergi 1000 kali pun, still bajetnya ada RM 2 per kepala. Kalau tak ada yang jumpa doktor, fuh, baguslah. Maksudnya kesihatan negara bagus dan... bagus untuk doktor.

Mekanisme Pembayaran ini menggalakkan perkhidmatan yang melepas batuk di tangga, tetapi menggalakkan keberkesanan rawatan, kerana doktor tak mau terus-menerus setiap hari merawat sesorang dengan hanya RM 2. Kerana itu rawatan perlu berkesan.

Tak silap saya, Kerajaan Malaysia mengamalkan mekanisme ini dalam penetapan dan pembayaran gaji kepada doktor di Hospital Kerajaan. Kebanyakan Health Maintenance Organization di US juga membayar gaji kepada doktor swasta (hampir semua pembekal kesihatan di US adalah swasta) melalui cara ini.

DRG (Bayaran berbasis Kelompok Kes Diagnostik)

DRG - Diagnostic Related Group merupakan bayaran per kes, contohnya, dalam sebuah tempat, kerajaan menganggar ada 1 kes HIV, 2 kes Pneumonia, 4 TB dan 400 kes demam (Kecuali HIV), 400 batuk (kecuali Pneumonia dan TB). Bajet untuk kes HIV adalah RM 200, kes Pneumonia RM 100, kes TB RM 100, kes deman RM 2, kes batuk RM 2, maka, bayaran yang diberi untuk doktor adalah RM 2400. (tapi DRG juga memasukkan bayaran untuk perkhidmatan lain, seperti pemeriksaan makmal dsb).

Managed Care Organization terbesar di Indonesia iaitu, sebuah institusi Insurans Kesihatan Sosial (Jamkesmas) menggunakan DRG. Ini bermaksud, syarikat insurans membayar doktor dengan bayaran gaji yang telah ditetapkan berdasarkan kes-kes diagnosis yang ada di suatu tempat. Mereka berharapan agar doktor berkerja keras untuk mengurangkan kes tersebut, dan mereka akan mendapat saki duit daripada lebihan bajet. Sekiranya dijangkakan ada 100 kes deman, doktor diberi gaji untuk 100 kes, tetapi jika doktor menangani 80 kes tersebut dengan promosi mengurangi tempat pembiakan Aedes dsb, maka, 80 daripada baki bajet merupakan insentif untuk doktor.

FEE FOR SERVICE

Dalam kes Fee for Service (Bayaran untuk Perkhidmatan), biasanya lebih kepada sisi komersial sesuatu perkhidmatan. Dalam Fee For Service, contohnya kat klinik-klinik swasta, doktor pegang-pegang sikit, pastu bagi ubat dan kena bayar RM 40 untuk perkhidmatan doktor (belum termasuk ubat).

Out Of Pocket biasanya ada kaitan dengan Fee for Service,
dan kononnya mengurangkan perlindungan kewangan terhadap pesakit.

Kebaikan sistem ini adalah kebaikan-kebaikan yang korang selalu nampak di Hospital dan Klinik swasta yang korang pergi. Doktor yang ramah selalu tersenyum, memberikan perkhidmatan yang bagus, beratur tak panjang dsb. Doktor juga mempunyai kecenderungan untuk memberikan perkhidmatan yang baik, "terlalu ambil berat" terhadap pesakit, sehingga kadang-kadang memberikan perkhidmatan-perkhidmatan yang tak perlu. Pesakit pun menurut sebab tak berapa arif, dan tiba-tiba saja macam-macam item yang perlu dijelaskan dalam bil.




*Rujuk Sistem Kewangan Kesihatan, Malaysia adalah negara dengan Sistem Kewangan Berbasis Cukai. Maka, kerajaan adalah Organisasi Managed Care dalam banyak kes ini. Di Indonesia, Sistem Kewangan berbasis Insurans Sosial digunapakai, maka organisasi Insurans Sosial menggantikan fungsi "kerajaan" dalam banyak kes. Di US, Sistem Kewangan Kesihatan berbasis Komersial, ini bermaksud, kebanyakannya pesakit dijaga oleh Insurans Swasta dan HMO. Di negara yang berbasis komesial tetapi Insurans Swastanya tidak maju, maka pesakit membayar sendiri perkhidmatan diberikan. (Fee for Service)

Kesimpulan

Duit tak datang kepada doktor dengan bergolek atau melayang. Bahkan sekarang ni lebih susah. Doktor bukan lagi Abang Yama, tetapi Abang Yama yang sebenar sekarang ini adalah orang yang menguruskan kewangan kesihatan dan menguruskan pembayaran kepada doktor. Lainlah kalau doktor itu buka klinik swasta, dan tiada kerajaan yang mengawal kesihatan dan tiada insurans langsung di negara itu.

Pada masa hadapan, doktor boleh membuat pilihan sama ada boleh terus untuk berkhidmat dalam Managed Care yang menyaksikan aliran pesakit yang terus berlangsung (siapa tak pergi hospital kerajaan, atau hospital panel yang membuat perjanjian dengan syarikat insurans mereka?) tetapi dengan gaji yang ditetapkan oleh orang lain...

ATAU

mencuba untuk mencari duit dengan cara yang lebih berisiko tetapi mendatangkan keuntungan - Swasta, Kapitalistik, Pasaran Liberal dan Berbasis Tawaran-Permintaan dengan Pesakit. Health Maintenance Organization mereka sangat kuat di US, sungguhpun berpasaran bebas. Di mana yang penduduknya tidak dijaga oleh negara, dan mempunyai insurans yang tidak berkembang supaya kita boleh mendapat wang yang banyak? Mungkin di negara yang berperang, negara yang sangat miskin (still tak leh kaut untung jugak) atau di negara yang kaya raya, tetapi pada zaman tamadun India klasik, tatkala Subhashitta Sangraha ditulis. Abang Yama (Doktor/Waidya) harus bekerjasama dengan Abang Yama lagi satu iaitu Managed Care Organizations.

Rujukan:

1. Subhashita Sangraha
2. Provider Payment Mechanism